“LVA的最大問(wèn)題是缺乏足夠的臨床證據(jù)
來(lái)證明其安全性、有效性”
7月8日，國(guó)家衛(wèi)生健康委網(wǎng)站發(fā)布通知稱(chēng)，禁止將“頸深淋巴管/結(jié)—靜脈吻合術(shù)”應(yīng)用于阿爾茨海默病治療。通知提到，組織專(zhuān)家對(duì)該技術(shù)進(jìn)行評(píng)估，認(rèn)為該技術(shù)處于臨床研究早期探索階段，適應(yīng)證及禁忌證尚不明確，安全性、有效性缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐。
近兩年，這一手術(shù)已在國(guó)內(nèi)上百家醫(yī)院開(kāi)展。以下為本刊今年3月的深度報(bào)道：
手術(shù)治療老年癡呆，靠譜嗎？
“手術(shù)后第一天母親的情緒改善特別多，眼睛是發(fā)亮的，還能不停說(shuō)話?！奔易∥錆h的阿爾茨海默病患者家屬盧光哲告訴《中國(guó)新聞周刊》，他的母親在2024年12月，花費(fèi)2.8萬(wàn)元做了一種名為“頸深部淋巴管/結(jié)-靜脈吻合術(shù)（英文縮寫(xiě)為L(zhǎng)VA）”的手術(shù)。
公開(kāi)資料顯示，LVA是由浙江省人民醫(yī)院手外科原主任、杭州求是醫(yī)院院長(zhǎng)謝慶平首創(chuàng)的一種淋巴顯微外科術(shù)式。該手術(shù)最初用于治療淋巴水腫，2018年起，謝慶平將其用于阿爾茨海默病的治療。
據(jù)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院牽頭編撰的《中國(guó)阿爾茨海默病報(bào)告2024》統(tǒng)計(jì)，2021年，我國(guó)現(xiàn)有的阿爾茨海默病及其他癡呆患病人數(shù)為1699萬(wàn)例。當(dāng)前，用于治療阿爾茨海默病的LVA已在國(guó)內(nèi)上百家醫(yī)院開(kāi)展，但這一國(guó)內(nèi)首創(chuàng)的手術(shù)仍有許多問(wèn)題懸而未決：什么條件的患者適合做？什么資質(zhì)的醫(yī)生能開(kāi)展手術(shù)？手術(shù)真的有效嗎？
圖/視覺(jué)中國(guó)
中晚期患者的新方案？
2016年起，家住西安的蔡珍的父親出現(xiàn)記憶力衰退，一開(kāi)始因程度較輕而并未重視?！爸钡?018年，他對(duì)于剛剛發(fā)生的事情轉(zhuǎn)眼就完全斷片兒了，這絕對(duì)不是一般的記性不好。”蔡珍告訴《中國(guó)新聞周刊》，這時(shí)她才帶著父親匆匆去醫(yī)院就診，確診為阿爾茨海默病。
確診后的幾年內(nèi)，蔡珍主要讓父親服用多奈哌齊、美金剛等阿爾茨海默病常規(guī)治療藥物，但這終究無(wú)法阻止病程的發(fā)展。2022年，蔡珍父親的脾氣變得越來(lái)越暴躁，多項(xiàng)身體機(jī)能也開(kāi)始加速下滑，蔡珍只好將他送至西安一家專(zhuān)門(mén)做認(rèn)知照護(hù)的養(yǎng)老院。2023年中旬，蔡珍父親開(kāi)始頻繁出現(xiàn)攻擊行為，養(yǎng)老院多次流露出勸退的態(tài)度。
無(wú)奈之下，蔡珍決定讓父親嘗試LVA?！拔腋赣H當(dāng)時(shí)已經(jīng)是重度了，實(shí)在沒(méi)有別的辦法，屬于是無(wú)路可走的最后一搏?！辈陶涓嬖V《中國(guó)新聞周刊》，手術(shù)前并沒(méi)有對(duì)效果抱有很高的期待，但了解到手術(shù)的副作用不大，便決定一試。
2024年8月，蔡珍的父親在民營(yíng)的西安鳳城醫(yī)院接受了LVA。父親入院后，需要先接受CT、核磁共振等術(shù)前檢查，然后進(jìn)行持續(xù)約8小時(shí)的全麻手術(shù)。LVA的基本原理主要依托β淀粉樣蛋白和Tau蛋白磷酸化兩種阿爾茨海默病發(fā)病機(jī)制的主流假說(shuō)。LVA將頸深淋巴管直接連接至靜脈，進(jìn)行淋巴管快速引流，從而充分排出腦內(nèi)致病的β淀粉樣蛋白和Tau蛋白。
蔡珍回憶，父親術(shù)后2—4天的效果最明顯：情緒變得穩(wěn)定、平和、有禮貌；能正常與人交談；100以?xún)?nèi)算術(shù)題的正確率也提高了很多。截至目前，蔡珍父親已完成LVA半年，總體情況相比術(shù)前有所改善。
但不同患者的術(shù)后效果存在差異。家住武漢的孔青向《中國(guó)新聞周刊》表示，自己的父親已患阿爾茨海默病十年，于2024年9月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院接受了LVA?！案赣H術(shù)后的1個(gè)月內(nèi)有明顯改善，但目前情況不是很好，自理和認(rèn)知方面基本沒(méi)有改善，慢慢就不知道怎么找到洗手間了，有時(shí)候也不說(shuō)要上洗手間，護(hù)理難度變大?！笨浊嗵寡?，手術(shù)還是難以扭轉(zhuǎn)病情惡化的趨勢(shì)，效果可能沒(méi)有想象中那么樂(lè)觀。
北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師孫永安對(duì)《中國(guó)新聞周刊》表示，對(duì)阿爾茨海默病早期患者而言，侖卡奈單抗等藥物能起到較為明顯的延緩疾病發(fā)展的作用。但對(duì)于中晚期患者，尚未發(fā)現(xiàn)有效的藥物。如果LVA確實(shí)能對(duì)中晚期患者有良好的效果，也就能提供一種新的治療方案。
LVA治療阿爾茨海默病的醫(yī)學(xué)原理，目前仍沒(méi)有定論。圖/視覺(jué)中國(guó)
多家醫(yī)院收費(fèi)開(kāi)展
社交媒體平臺(tái)上，不少患者家屬的記錄中都提到LVA術(shù)后短期內(nèi)效果明顯，后期會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)甚至反彈的情況。
王亮是國(guó)內(nèi)某知名三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師。他對(duì)《中國(guó)新聞周刊》指出，LVA的最大問(wèn)題是缺乏足夠的臨床證據(jù)來(lái)證明其安全性、有效性。理論上，開(kāi)展任何一項(xiàng)新手術(shù)之前，都需要經(jīng)過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，積累足夠多的安全性、有效性數(shù)據(jù)。并且，相關(guān)數(shù)據(jù)需要公開(kāi)發(fā)表?！岸皇亲约和ㄟ^(guò)幾例個(gè)案就說(shuō)手術(shù)有效?！?/p>
記者檢索發(fā)現(xiàn)，在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心，只有12項(xiàng)已完成注冊(cè)的LVA治療阿爾茨海默病的臨床試驗(yàn)，注冊(cè)醫(yī)院包括吉林大學(xué)第二醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、鄭州市中心醫(yī)院、東莞市茶山醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院等。據(jù)了解，中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心是世界衛(wèi)生組織國(guó)際臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)一級(jí)注冊(cè)機(jī)構(gòu)，所有臨床試驗(yàn)均應(yīng)注冊(cè)。
《中國(guó)新聞周刊》以患者家屬名義向多家醫(yī)院求證當(dāng)前開(kāi)展的LVA是否屬于臨床試驗(yàn)，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院等醫(yī)院的工作人員均表示，當(dāng)前開(kāi)展的LVA是常規(guī)收費(fèi)手術(shù)，不屬于臨床試驗(yàn)，且此前未經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)階段。
徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院某神經(jīng)外科醫(yī)生則表示，當(dāng)前醫(yī)院開(kāi)展的LVA屬于臨床試驗(yàn)，且要收取三四萬(wàn)元的費(fèi)用，其稱(chēng)是“收費(fèi)的臨床試驗(yàn)”。但按照相關(guān)規(guī)定，臨床試驗(yàn)不應(yīng)收費(fèi)。濟(jì)南市章丘區(qū)中醫(yī)醫(yī)院一名手足四科主任醫(yī)師告訴《中國(guó)新聞周刊》，最初醫(yī)院開(kāi)展過(guò)臨床試驗(yàn)性質(zhì)的免費(fèi)LVA，完成五六臺(tái)手術(shù)后，就采用了常規(guī)收費(fèi)形式。
《中國(guó)新聞周刊》了解到，國(guó)內(nèi)大部分開(kāi)展LVA的醫(yī)院收費(fèi)在1萬(wàn)—5萬(wàn)元。首創(chuàng)者謝慶平所在的杭州求是醫(yī)院一臺(tái)LVA手術(shù)和住院的整體費(fèi)用高達(dá)21萬(wàn)元，只有術(shù)后康復(fù)等產(chǎn)生的少量費(fèi)用可以通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。對(duì)于手術(shù)費(fèi)為何如此昂貴，杭州求是醫(yī)院工作人員回復(fù)說(shuō)：“手術(shù)是謝慶平院長(zhǎng)親自主刀，如果大家都來(lái)找他主刀，他就忙不過(guò)來(lái)，所以醫(yī)院只能設(shè)個(gè)門(mén)檻?！?/p>
謝慶平表示，其所在醫(yī)院開(kāi)展的治療阿爾茨海默病的LVA屬于“新技術(shù)的臨床應(yīng)用”。國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)學(xué)倫理專(zhuān)家委員會(huì)一位不愿具名的專(zhuān)家對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)，“新技術(shù)的臨床應(yīng)用”屬于“創(chuàng)新性治療（英文縮寫(xiě)為IT）”的范疇。創(chuàng)新性治療可以視具體情況適度收費(fèi)。但當(dāng)前，國(guó)內(nèi)對(duì)于“創(chuàng)新性治療”的規(guī)范管理也尚未完善，缺乏專(zhuān)門(mén)針對(duì)性的倫理指南，也沒(méi)有清晰的注冊(cè)程序。
王亮指出，我國(guó)對(duì)于新手術(shù)的管理權(quán)限已下放到各醫(yī)院。如果醫(yī)院想開(kāi)展一項(xiàng)新手術(shù)，且以“新技術(shù)的臨床應(yīng)用”的名義推動(dòng)，只需要通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)的審核就行，這就繞開(kāi)了醫(yī)院倫理委員會(huì)，后者的審查門(mén)檻更高，要求有更充分的臨床研究證據(jù)。“這一現(xiàn)象在國(guó)內(nèi)比較普遍，很多醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)在審查新技術(shù)時(shí)手很松?！?/p>
根據(jù)2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委通過(guò)的《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《管理辦法》），醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和管理承擔(dān)主體責(zé)任。在王亮看來(lái)，對(duì)于一項(xiàng)針對(duì)阿爾茨海默病這樣相對(duì)復(fù)雜的疾病的手術(shù)而言，更合理的做法，應(yīng)是先通過(guò)倫理委員會(huì)開(kāi)展臨床研究，確定手術(shù)安全性、有效性之后再申請(qǐng)成為“新技術(shù)”。
實(shí)際上，LVA并非一種全新術(shù)式。作為一種經(jīng)典的顯微外科手術(shù)，該手術(shù)的研發(fā)可追溯到20世紀(jì)后半葉，最初主要用于治療淋巴水腫等淋巴系統(tǒng)疾病。直到謝慶平發(fā)現(xiàn)它可以用于治療阿爾茨海默病?！斑@相當(dāng)于修改了適應(yīng)證，是一種跨度較大的改變，肯定要過(guò)倫理，有充分的臨床研究?！鄙虾＝煌ù髮W(xué)阿爾茨海默病診治中心主任肖世富對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)。
什么條件的患者適合LVA？謝慶平表示，他和團(tuán)隊(duì)并不會(huì)通過(guò)病程直接評(píng)估患者是否適合手術(shù)，團(tuán)隊(duì)目前已完成的超過(guò)500臺(tái)LVA中，對(duì)于輕度、中度、重度患者均有開(kāi)展手術(shù)。主要的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有三條：一是患者及其家屬認(rèn)可LVA；二是患者自然生命大于6個(gè)月；三是患者家屬有很好的愛(ài)心，有強(qiáng)烈的愿望希望改變患者的人生。
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院整形外科主治醫(yī)師熊凌云目前已完成40多臺(tái)LVA，涉及輕、中、重度患者，他和團(tuán)隊(duì)在開(kāi)展LVA前會(huì)檢查β淀粉樣蛋白和Tau蛋白在腦內(nèi)的沉積程度，并根據(jù)患者對(duì)全麻手術(shù)的耐受程度和家屬意愿綜合評(píng)估是否進(jìn)行手術(shù)。
如何判定手術(shù)的效果？謝慶平表示，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）是阿爾茨海默病的通用量表，他和團(tuán)隊(duì)會(huì)觀察患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和1年的通用量表測(cè)試結(jié)果，在原來(lái)數(shù)值基礎(chǔ)上增長(zhǎng)30％以上的才會(huì)被歸類(lèi)為具有顯著提升效果。謝慶平透露，當(dāng)前團(tuán)隊(duì)統(tǒng)計(jì)到的能歸類(lèi)為具有顯著提升效果的患者約占60％。
是否真的有效？
但事實(shí)上，關(guān)于這一手術(shù)的醫(yī)學(xué)原理，目前仍沒(méi)有定論。
2015年，美國(guó)弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院的神經(jīng)科學(xué)家喬納森·基普尼斯等人在《自然》上發(fā)表了一篇名為《中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴管的結(jié)構(gòu)與功能特征》的文章，證明了小鼠的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中存在淋巴系統(tǒng)，并進(jìn)一步闡釋腦膜淋巴管的功能失調(diào)可能是導(dǎo)致多種神經(jīng)免疫疾病的根本原因。謝慶平表示，自己正是在這篇論文的啟發(fā)下，基于從事淋巴顯微外科臨床工作三十余年的經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)創(chuàng)了LVA治療阿爾茨海默病的方法。
近年來(lái)，一些驗(yàn)證人腦內(nèi)是否存在腦膜淋巴管的研究也開(kāi)始在世界各地開(kāi)展。2024年10月，美國(guó)俄勒岡健康與科學(xué)大學(xué)團(tuán)隊(duì)在《美國(guó)國(guó)家科學(xué)院院報(bào)》上刊發(fā)論文，通過(guò)對(duì)5名腦腫瘤患者增強(qiáng)磁共振成像，發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)的腦脊液能通過(guò)血管周?chē)g隙進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，支持了人腦中存在糖淋巴通路的可能。但目前，相關(guān)研究數(shù)量依然不足。
從理論層面看，腦膜淋巴管會(huì)通過(guò)脈絡(luò)系統(tǒng)匯合到頸深淋巴管，LVA則是在頸部進(jìn)行多根頸深淋巴管與靜脈的吻合。廣東省第二人民醫(yī)院阿爾茨海默病臨床研究中心特聘教授欒萍具有20余年的臨床和科研經(jīng)驗(yàn)，她認(rèn)為，不能把動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果直接運(yùn)用于人體，“即使近年來(lái)不斷有一些新發(fā)現(xiàn)，目前為止還沒(méi)有足夠多的證據(jù)證明人腦內(nèi)也存在淋巴管”。
此外，在頸部有那么多淋巴管的情況下，即使已開(kāi)展了手術(shù)，手術(shù)是否接對(duì)了頸深淋巴管也是存疑的。欒萍坦言，“找”是最關(guān)鍵的，“吻合”是相對(duì)容易的。在前期開(kāi)展手術(shù)的基礎(chǔ)上，她的團(tuán)隊(duì)重新招募了50名阿爾茨海默病晚期患者，希望在這一問(wèn)題上有所突破?！斑@50臺(tái)手術(shù)中，如果我們能在淋巴管和淋巴結(jié)的組織里發(fā)現(xiàn)β淀粉樣蛋白和Tau蛋白，就能證實(shí)LVA確實(shí)可以幫助排泄顱內(nèi)的這兩種蛋白，同時(shí)也可能證實(shí)其他機(jī)制?！?/p>
廣東省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師廖一夫分析稱(chēng)，術(shù)后病情出現(xiàn)波動(dòng)的原因可能有以下幾點(diǎn)：首先，淋巴循環(huán)短期內(nèi)可以降低神經(jīng)毒性，但當(dāng)β淀粉樣蛋白的聚集速度超過(guò)清除速度時(shí)，病情就可能出現(xiàn)波動(dòng)；此外，β淀粉樣蛋白的清除可能導(dǎo)致腦內(nèi)免疫系統(tǒng)被激活，產(chǎn)生的新型膠質(zhì)細(xì)胞可能短期內(nèi)是有益的，但一旦形成一種自身免疫性攻擊，會(huì)導(dǎo)致慢性炎癥和神經(jīng)毒性。這些因素都可能導(dǎo)致患者在術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)病情反復(fù)、無(wú)法扭轉(zhuǎn)惡化趨勢(shì)的現(xiàn)象。
一位不愿具名的三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)，在阿爾茨海默病領(lǐng)域，β淀粉樣蛋白學(xué)說(shuō)是主流理論之一，許多藥企正是基于這一理論開(kāi)發(fā)藥物。也就是說(shuō)，從原理上來(lái)講，清除β淀粉樣蛋白這條路是走得通的。然而，這些藥物僅被批準(zhǔn)用于早期患者，沒(méi)有數(shù)據(jù)能夠證明它們?cè)谥型砥诨颊咧腥匀挥行??！斑@可能是部分患者出現(xiàn)病情波動(dòng)的原因之一?！?/p>
蘇州大學(xué)神經(jīng)科學(xué)研究所所長(zhǎng)、蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師劉春風(fēng)分析說(shuō)，阿爾茨海默病本身的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及遺傳、衰老、血管損傷等眾多原因，因此，單純改善淋巴引流無(wú)法全面干預(yù)疾病進(jìn)程。美國(guó)加州大學(xué)圣地亞哥分校神經(jīng)科學(xué)系副教授武成彪接受《中國(guó)新聞周刊》采訪時(shí)表示，目前阿爾茨海默病的真正病因并未明晰，“據(jù)我了解，美國(guó)的同行應(yīng)該沒(méi)有人在做LVA治療AD的臨床試驗(yàn)”。
阿爾茨海默病一般需要前往神經(jīng)內(nèi)科就診，而依據(jù)公開(kāi)信息檢索，2024年發(fā)布的復(fù)旦版《2023年度中國(guó)醫(yī)院專(zhuān)科聲譽(yù)排行榜》中，神經(jīng)內(nèi)科排名前十的醫(yī)院中多數(shù)并未開(kāi)展LVA治療阿爾茨海默病的手術(shù)。蔡珍告訴《中國(guó)新聞周刊》，自己決定帶父親做手術(shù)時(shí)也曾遭到家人的質(zhì)疑：“北京那么多大醫(yī)院都沒(méi)有開(kāi)展，究竟靠不靠譜？”
孫永安表示：“我們也一直在關(guān)注這一塊，并沒(méi)有排斥這一手術(shù)。一項(xiàng)新的技術(shù)要經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的沉淀，如果證明真沒(méi)效了，我們就堅(jiān)決不能做了?！蹦戏侥橙揍t(yī)院腦外科主任醫(yī)師康浩霖具有多年腦血管疾病的手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，他對(duì)《中國(guó)新聞周刊》表示：“目前各地出現(xiàn)的都是一些零星的報(bào)道，開(kāi)展手術(shù)的大多不是大的中心醫(yī)院。就手術(shù)操作難度而言，大醫(yī)院想要開(kāi)展并不難。但一方面，手術(shù)效果并未明確；另一方面，大醫(yī)院對(duì)新技術(shù)的倫理審查非常嚴(yán)格，政策上沒(méi)有小醫(yī)院那么靈活。”
據(jù)四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科微信公眾號(hào)消息，3月4日，華西醫(yī)院神經(jīng)外科舉行“周?chē)窠?jīng)亞專(zhuān)業(yè)成立儀式”，擬開(kāi)展的業(yè)務(wù)包括LVA。今年6月1日起，謝慶平將與首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院聯(lián)合開(kāi)展迄今為止全球最大規(guī)模的 LVA 治療 AD 的多中心、前瞻性、開(kāi)放標(biāo)簽、終點(diǎn)盲法、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。上述兩家醫(yī)院均在復(fù)旦2023年度中國(guó)醫(yī)院專(zhuān)科聲譽(yù)排行榜神經(jīng)內(nèi)科的前十之列。
2016年5月19日，北京老年醫(yī)院精神心理二科，護(hù)士向患者指認(rèn)時(shí)鐘所顯示的時(shí)間。圖/視覺(jué)中國(guó)
誰(shuí)在推動(dòng)手術(shù)？
欒萍提醒，當(dāng)前的社交平臺(tái)上出現(xiàn)了LVA術(shù)后效果過(guò)度宣傳的趨勢(shì)?！吨袊?guó)新聞周刊》發(fā)現(xiàn)，有醫(yī)院僅在完成首例LVA后就以“攻克阿爾茨海默病”為題宣傳。
此外，當(dāng)前處在試驗(yàn)階段的LVA尚未制定全國(guó)統(tǒng)一的操作規(guī)范，各大醫(yī)院開(kāi)展的過(guò)程中，在患者準(zhǔn)入門(mén)檻、手術(shù)具體操作細(xì)節(jié)、主刀醫(yī)生所屬專(zhuān)業(yè)等方面均存在一定差異，亦可能導(dǎo)致手術(shù)效果的參差不齊。
目前，國(guó)內(nèi)開(kāi)展LVA臨床試驗(yàn)的醫(yī)生專(zhuān)業(yè)背景多元。2024年12月，鄭州市中心醫(yī)院舉辦“第一屆LVA治療阿爾茨海默病培訓(xùn)班”，招募對(duì)象為顯微外科、手外科、燒傷整形外科、血管外科等相關(guān)科室的醫(yī)師，收費(fèi)為5000元/人。同月，同樣由謝慶平擔(dān)任院長(zhǎng)的杭州華宮醫(yī)院主辦淋巴顯微外科技能工作坊暨LVA治療阿爾茨海默病與淋巴水腫手術(shù)演示精講專(zhuān)題培訓(xùn)班，招募具有顯微外科基礎(chǔ)的學(xué)員，培訓(xùn)費(fèi)用為2000元/人?！吨袊?guó)新聞周刊》以患者家屬身份咨詢(xún)?nèi)A北醫(yī)療健康集團(tuán)峰峰總醫(yī)院是否能做LVA時(shí)，一名骨科主任醫(yī)師回復(fù)：“可以，就是我們科?！?/p>
不同科室的醫(yī)生爭(zhēng)相涌入這一熱門(mén)賽道，是否可能產(chǎn)生一些專(zhuān)家僅具備手術(shù)相關(guān)操作技能，而對(duì)阿爾茨海默病本身的術(shù)前術(shù)后評(píng)估缺乏經(jīng)驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)？
某三甲公立醫(yī)院一位有多年阿爾茨海默病診療經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師坦言：“太混亂了，很多時(shí)候是為了做手術(shù)而做手術(shù)?！痹撫t(yī)生告訴《中國(guó)新聞周刊》，老年癡呆也分為不同病因，除阿爾茨海默病以外，還可能是血管性癡呆、路易體癡呆或額顳葉癡呆等。因此，一些只具備手術(shù)操作技能的顯微外科醫(yī)生可能對(duì)患者是不是確診阿爾茨海默病都難以判斷?！坝行┽t(yī)院骨傷科或整形科的醫(yī)生也在開(kāi)展LVA治療阿爾茨海默病，一些患者做完后手術(shù)效果不好又跑到我這里來(lái)看病?！?/p>
對(duì)于不同科室專(zhuān)家爭(zhēng)相開(kāi)展LVA的原因，該醫(yī)生分析稱(chēng)，其中之一或許與科室績(jī)效有關(guān)，很多醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)自負(fù)盈虧，科室則通過(guò)做手術(shù)等滿(mǎn)足績(jī)效指標(biāo)。“對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)來(lái)說(shuō)誰(shuí)來(lái)做這個(gè)手術(shù)都可以?！?/p>
“已經(jīng)有至少6個(gè)頂尖醫(yī)院的外科醫(yī)生找過(guò)我，他們來(lái)自不同的科室，希望和我合作推動(dòng)手術(shù)，我都拒絕了。”王亮說(shuō)。他認(rèn)為，即使未來(lái)真的有充分的醫(yī)學(xué)證據(jù)證明LVA手術(shù)有效，由于這是一項(xiàng)針對(duì)阿爾茨海默病的手術(shù)，開(kāi)展需要由外科醫(yī)生與神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生多學(xué)科配合，“術(shù)前術(shù)后都要一起討論”。
康浩霖表示，一般腦科手術(shù)中做的顱內(nèi)血管吻合都是直徑1毫米左右的血管，而淋巴管會(huì)更細(xì)，直徑在0.5毫米左右。因此，手術(shù)的一大難點(diǎn)在于這么細(xì)的淋巴管是否吻合得好，怎么證實(shí)它是通暢的，這需要尖端的顯微鏡輔助。前述華北醫(yī)療健康集團(tuán)峰峰總醫(yī)院骨科醫(yī)師也在回復(fù)中稱(chēng)，目前醫(yī)院已購(gòu)置顯微鏡和熒光顯像設(shè)備，其中熒光顯像設(shè)備的作用便是檢查吻合后的淋巴管是否通暢?？岛屏靥貏e提道：“不排除一些醫(yī)療器械廠家也在參與推動(dòng)這一手術(shù)。”
孫永安稱(chēng)，手術(shù)的推廣并不意味著藥物治療可以被擱置。當(dāng)前，阿爾茨海默病防治的重難點(diǎn)主要集中在早期篩查和藥物治療兩方面。早期篩查尤為重要，因?yàn)樵诎柎暮Ｄ〉陌l(fā)病過(guò)程中，神經(jīng)細(xì)胞會(huì)不可逆轉(zhuǎn)地不斷凋亡，進(jìn)而出現(xiàn)永久性的認(rèn)知功能下降。劉春風(fēng)提醒，LVA對(duì)于不同身體狀況的患者可能引發(fā)不同的并發(fā)癥，如患有腦血管疾病的老年人可能因術(shù)前術(shù)后停藥增加中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。
多位受訪醫(yī)生認(rèn)為，LVA是否真的能有效治療阿爾茨海默病需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間、更多樣本的檢驗(yàn)，這一手術(shù)是不是所有阿爾茨海默病患者都適用，要更多證據(jù)的支持。
前述國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)學(xué)倫理專(zhuān)家委員會(huì)專(zhuān)家特別提到，長(zhǎng)期使用“新技術(shù)的臨床應(yīng)用”代替常規(guī)的臨床醫(yī)療是不可取的?！靶录夹g(shù)的臨床應(yīng)用”開(kāi)展了一段時(shí)間，積累個(gè)別病例后，就應(yīng)按照規(guī)范盡快開(kāi)展臨床試驗(yàn)。
國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)療技術(shù)實(shí)施負(fù)面清單管理辦法。根據(jù)《管理辦法》，對(duì)于一些未經(jīng)臨床研究論證的醫(yī)療新技術(shù)，國(guó)家衛(wèi)生健康委可以將其納入禁止類(lèi)技術(shù)目錄。王亮透露，對(duì)于當(dāng)前各大醫(yī)院紛紛上馬LVA手術(shù)的現(xiàn)狀，國(guó)家衛(wèi)生健康委或在不久后出臺(tái)相關(guān)管理措施，加強(qiáng)監(jiān)管，對(duì)手術(shù)的開(kāi)展做統(tǒng)一的規(guī)范。
（文中盧光哲、蔡珍、孔青、王亮、康浩霖均為化名）
實(shí)習(xí)生：胡可欣
記者：霍思伊